Há evidência para o uso da robótica no tratamento do timoma como uma alternativa para a abordagem tradicional por esternotomia?

O tratamento do timoma é eminentemente cirúrgico. À exceção de pacientes com doença metastática, todos os pacientes com doença localizada ou localmente avançada devem ser considerados para o tratamento operatório. A cirurgia consiste na resseção completa da lesão e estruturas adjacentes caso estas se encontrem invadidas pelo tumor. Além da ressecção completa, dois outros princípios da cirurgia do timoma devem ser seguidos, o cuidado para não violar a delgada capsula tumoral e a ressecção do timo como um todo (particularmente nos casos em que o paciente tenha miastenia gravis associada).

Tradicionalmente a cirurgia do timoma é realizada através de esternotomia mediana. Contudo, com o advento da cirurgia minimamente invasiva a possibilidade de realizar a cirurgia poupando a abertura do osso esterno se tornou muito atraente. Alguns trabalhos revelaram a factibilidade da cirurgia por videotoracoscopia, mas muitos questionam se os resultados seriam equivalentes à esternotomia. Estudos retrospectivos sugerem resultados de curto e médio prazo semelhantes.

O advento da robótica foi muito positivo para a cirurgia do timo, visto que a maior destreza dos instrumento e excelente visão tridimensional facilitariam o trabalho em uma região restrita como o mediastino. Diversos estudo retrospectivos confirmaram a factibilidade e segurança da cirurgia robótica no timoma, mas dois estudos pareados por escores de propensão compararam diretamente a robótica e a cirurgia convencional por esternotomia.

No primeiro estudo, Marulli e cols. analisaram 164 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico do timoma em Padova de 1982 a 2016. Destes, 108 foram submetidos a esternotomia e 56 a cirurgia robótica. Todos os casos tiveram ressecção completa. A análise da população toda sugere maior tempo cirúrgico para as cirurgias robóticas, porem menor taxa de sangramento, menor numero de complicações e menor tempo de internação para a técnica minimamente invasiva. Contudo após pareamento (41 pacientes em cada grupo), apenas o tempo de internação permaneceu estatisticamente significativo. Um achado interessante deste estudo é o fato de que os custos relacionados à cirurgia robótica foram menores que os da cirurgia aberta, principalmente devido ao tempo de internação mais curto.

No outro estudo, Kneuertz e cols. analisaram seu banco de dados institucional buscando pacientes operados por timomas maiores que 4 cm. Esta é uma população particularmente interessante pois tamanho era considerado uma contraindicação para abordagens minimamente invasivas. Os autores identificaram 20 casos de timoma maiores que 4 cm operados por robótica e parearam com outros 34 casos operados por esternotomia.  Concluíram que o volume de sangramento intra-operatório e tempo de internação foram significativamente menores nos pacientes submetidos a cirurgia robótica. Contudo, apontaram que a necessidade de reconstrução vascular é uma limitação para a técnica minimamente invasiva.

Concluindo, a literatura sugere que quanto a resultados de curto-prazo a cirurgia robótica para tumores do timo oferece vantagens em relação à cirurgia aberta, particularmente em termos de sangramento intra-operatório e tempo de recuperação. Resultados oncológicos tardios ainda não podem ser avaliados visto que o timoma é uma neoplasia indolente e seria necessário seguimento de mais de 10 anos para uma comparação adequada dos métodos. Respondendo à pergunta colocada no título deste texto, existe evidência não randomizada apoiando o uso de cirurgia robótica para a ressecção do timoma, principalmente no que se refere a desfechos de curto prazo.

Bibliografia:

Ruffini E, Filosso PL, Guerrera F, Lausi P, Lyberis P, Oliaro A. Optimal surgical approach to thymic malignancies: New trends challenging old dogmas.

Lung Cancer. 2018 Apr;118:161-170. 

Marulli G, Comacchio GM, Schiavon M, Rebusso A, Mammana M, Zampieri D, Perissinotto E, Rea F. Comparing robotic and trans-sternal thymectomy for early-stage thymoma: a propensity score-matching study. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Sep 1;54(3):579-584.

Kneuertz PJ, Kamel MK, Stiles BM, Lee BE, Rahouma M, Nasar A, Altorki NK, Port JL. Robotic Thymectomy Is Feasible for Large Thymomas: A Propensity-Matched Comparison. Ann Thorac Surg. 2017 Nov;104(5):1673-1678.