Cirurgia Torácica Robótica

Evidências Científicas

Esta é uma pergunta muito importante que, todavia, não tem ainda uma resposta definitiva. A melhor forma de abordar esta questão seria através de um ensaio clínico randomizado, no qual pacientes seriam separados de forma aleatória em grupos (robô vs. Vídeo vs. Aberta) e os resultados comparados diretamente. Infelizmente, não há na literatura médica estudos com este desenho que foquem na pergunta proposta.

Apesar de oferecerem uma evidência menos sólida que os ensaios clínicos randomizados, os estudos pareados permitem comparação entre técnicas. Nestes estudos, os pesquisadores utilizam grandes bancos de dados para coletar informações de pacientes que foram submetidos a cirurgia por diferentes técnicas. O maior esforço nos estudos pareados é constituir grupos que sejam semelhantes em suas características basais para que a comparação de resultados seja justa. Para tanto, pesquisadores utilizam técnicas que pareiam os pacientes de cada grupo de forma que os pacientes incluídos na comparação tenham, por exemplo, idade semelhante, tumores de tamanho semelhante, mesmo perfil de doenças coexistentes (hipertensão, diabetes, etc.) e por aí vai.

Esta metodologia foi usada em 4 estudos (links ao final do texto) que objetivaram comparar resultados da cirurgia robótica, aberta e por vídeo para resseções pulmonares. Dois destes estudos, publicados em 2014 (Swanson et al. e Kent et al.), utilizaram grandes bancos de dados norte-americanos (Premier e SEER, respectivamente) para coletar informações referentes a pacientes submetidos a ressecções pulmonares. No estudo de Swanson e cols., que comparou robótica e videotoracoscopia, os autores após o pareamento não encontraram diferenças quanto à ocorrência de complicações intra ou pós-operatórias. Contudo, demonstram em sua análise que a cirurgia robótica estaria associada a maior tempo operatório e maiores custos. No estudo de Kent e cols., os autores demonstraram vantagens da cirurgia robótica quando comparada à cirurgia aberta quanto à mortalidade operatória, complicações pós-operatórias e tempo de internação. Ainda que os resultados deste estudo também parecessem favorecer a cirurgia robótica quando comparada à videotoracoscopia, não foi demonstrada diferença estatística significativa entre estes dois grupos.

Os estudos publicados em 2014 representam casos da experiência inicial de grande parte dos cirurgiões robóticos e casos de uma experiência mais madura com a videotoracoscopia e cirurgia aberta. Portanto, a equivalência observada nos estudos foi muito importante para a impulsionar a técnica que se popularizou e começou a ser praticada por mais cirurgiões. Um outro ponto importante é que o número de casos robóticos incluídos nos estudos era pequeno, 430 (estudo de Kent e cols.) e 295 (lobectomias no estudo de Swanson e cols.). Tais números tornam difícil a detecção de diferenças estatisticamente significativas, apesar das tendências favorecendo a robótica observadas em especial no estudo de Kent e cols.

Em 2016, Louie e cols. publicaram um estudo pareado por escores de propensão comparando videotoracoscopia e cirurgia robótica,. A fonte dos dados foi o banco de dados da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS, importante sociedade norte-americana). Este estudo incluiu 1220 casos no braço robótica, numero maior que os estudos anteriores. Os autores não detectaram diferenças significativas quanto à taxa de complicações. Contudo, mostraram menor tempo de internação, sugerindo que talvez os pacientes submetidos a cirurgia robótica, tenham melhor recuperação. Mostrou também menor taxa de reoperação por sangramento, talvez por uma dissecção mais precisa e delicada executada pelas pinças robóticas que têm maior destreza que os instrumentos convencionais de videotoracoscopia.

Em 2017, Oh e cols. publicaram um estudo pareado utilizando a base de dados Premier, a mesma que tinha sido analisada em 2014 por Swanson e cols.. Contudo, nesta nova análise, o número de casos robóticos era muito maior, os autores mostram que no início de 2011 as lobectomias robóticas representavam 7,6% do total enquanto que no final de 2015 este número saltou para 17,5%. Neste estudo os autores incluíram 2951 casos no braço cirurgia robótica, na comparação com videotoracoscopia e 2775 na comparação com videotoracoscopia. Semelhantemente ao que Kent e cols. já tinham apontado, os autores demonstraram que a cirurgia robótica,, em relação à cirurgia aberta, estava associada a menor mortalidade cirúrgica, taxa de complicação e tempo de internação. Porém, este é o primeiro estudo que demonstra menores taxas de complicações e tempo de internação para a cirurgia robótica, quando comparada à videotoracoscopia. O contraste observado com os resultados anteriores é provavelmente consequência do aumento de pacientes na comparação e, principalmente, do aumento de experiência dos cirurgiões e refinamento da técnica.

Em conclusão, ainda que não haja uma resposta definitiva para a pergunta colocada no início deste texto, a literatura científica suporta a cirurgia robótica, como uma técnica superior em termos de complicações e recuperação pós-operatória quando comparada à cirurgia aberta. Estudos mais recentes, também mostram vantagens da cirurgia robótica sobre a videotoracoscopia.